※ 제출 파일 형식(한글파일(*.hwp)로 제출)

- 포상 후보자 명단(서식 1)과 공적요약서(서식 2)는 추천 단위별 각각 하나의 파일로 제출

- 나머지 파일(서식 3～6)은 포상 후보자 개인(단체)별 각각 하나의 파일로 제출

[서식 1 : 포상 후보자 명단]

포상 후보자 명단

<정부포상>

성명 (생년월일)	소속·직위(급) (수공기간)	주요공적
홍길동 (60.1.1)	○○대학교 교수 (20년 1월)	※ 전체 공적을 아우르는 설명 후, 상세 공적에 대해 3가지 기입(정부포상 이력도 기입)/ * 예시와 같이 간략히 작성 ▪ 기상위성을 활용한 관측업무 강화를 기상재해 감시에 기여하고 기상기후 데이터 개방을 통한 산업 활성화에 기여 - 태풍 내습 시 기상위성을 활용한 관측체제를 시간당 1회에서 8회로 확대하여 기상 재해 및 재난 감시에 기여 - 기상위성자료의 국제 표준화된 품질을 갖춘 서비스를 위한 ISO20000 인증 획득 - 기상기후데이터 개방을 통해 기상기후산업 활성화에 기여하고, 표준화된 자료체계를 정착하여 다양한 기상 서비스 제공 체제를 구축 * 대통령 표창(‘01)
김길동 (61.12.31)	기상청 △△국장 (24년 1월)

<환경부장관 표창>

성명 (생년월일)	소속·직위(급) (수공기간)	주요공적
홍길동 (60.1.1)	○○대학교 교수 (20년 1월)	※ 전체 공적을 아우르는 설명 후, 상세 공적에 대해 3가지 기입 / * 예시와 같이 간략히 작성 ▪ 정부포상 예시에 준하여 작성 - - -
김길동 (61.12.31)	기상청 △△국장 (24년 1월)

[서식 2 : 공적요약서]

공 적 요 약 서

(추천 기관명, 국명, 부서명)

<정부포상>

소 속	직급 (직위)	성명 (한자) 생년월일	수공기간 *휴직기간 등을 제외한 기간	재직기간	공 적 내 용	상훈이력	순위
				휴직 등 제외기간
						징계이력
기획조정관실 기획재정담당관실	기상 사무관	홍길동 (洪吉動) '60.12.13	36년 2월	80.11.30~ 현재 (37년 2월)	※ 개조식으로 구체적인 실적을 작성하되 문장의 끝은 ‘~기여함’으로 끝낼 것(1명당 A4 반쪽 이내) □ 국정과제, 기상업무발전 기본계획(‘12∼‘16) 수립, 재난안전 예산을 확보하여 사업부서에 지원함으로써 기상업무 선진화 수행기반을 마련하였고, 매년 예산확보에 헌신적으로 노력하여 ‘13∼‘15년 정부총지출 평균(4.6%p 증가) 보다 2배 높은 10%p 증가하는데 기여함 □ 기상청의 주요 국정과제 중 하나인 기상산업 육성기반을 구축하기 위해 “기상산업 및 기상과학 육성 2020”과 “기상서비스산업(기재부 실물경제 T/F 자료)” 계획을 수립하였고, 기상산업 육성과 지원을 위한 R&D 예산(20억원)을 확보하여 기상산업의 발전 기반을 조성하고 국가경쟁력을 강화하는데 기여함 □ 기상청 직원을 전국 179개 지자체에 1:1로 전담 지정하여 효과적인 위험 기상정보의 신속한 제공 전달로 지자체의 재해대비 능력 강화 및 기존의 방재업무(예보, 특보 등)에 기후변화, 기후산업 등에 대한 새로운 정보를 발굴 생산하여 맞춤형 정보를 제공함으로서 지역기상서비스 제고에 기여함	기상청장표창('06) (기상업무발전유공) 기상청장표창('07) (혁신마일리지)	1
				01.1.1~ 01.12.31 (1년)		견책(‘12.3.1 /’15.3.1 사면) * 주요비위 아님
주식회사 ○○○	부장	이길동 (李吉動) ‘73.2.9			□ …… □ □	국방부장관표창(‘09) (국군의날유공)	2
						-

<환경부장관 표창>

소 속	직급 (직위)	성명 (한자) 생년월일	수공기간 *휴직기간 등을 제외한 기간	재직기간	공 적 내 용	상훈이력	순위
				휴직 등 제외기간		징계이력
한국수력 원자력	과장	김길동 (金吉動) ‘71.1.29	16년	00.5.23~ 현재 (16년 9월)	※ 개조식으로 구체적인 실적을 작성하되 문장의 끝은 ‘~기여함’으로 끝낼 것(1명당 A4 반쪽 이내) □ …… □ □	국토부장관표창(‘11) (ㅇㅇ유공)	1
				03.6.21~ 04.3.15 (9월)		-
부산지방기상청 예보과	기상 주사	박길동 (朴吉動) ‘73.8.3			□ …… □ □	-	2
						-

<기상청장 표창>

소 속	직급 (직위)	성명 (한자) 생년월일	수공기간 *휴직기간 등을 제외한 기간	재직기간	공 적 내 용	상훈이력	순위
				휴직 등 제외기간		징계이력
해양경비안전본부	경장	최길동 (崔吉動) ‘79.7.15	12년 4월	05.10.8~ 현재 (12년 4월)	※ 개조식으로 구체적인 실적을 작성하되 문장의 끝은 ‘~기여함’으로 끝낼 것(1명당 A4 반쪽 이내) □ …… □ □	국민안전처장관표창(‘15) (ㅇㅇ유공)	1
				-		-

※ 훈격별로 구분하여 작성

수공기간은 공무원의 경우 모든 휴직기간을 제외한 실근무기간으로 작성(2018.1.22 기준으로 작성)

[서식 3-1 : 공적조서(개인)]

							(앞 면)
공 적 조 서(개인)
①성 명	서 ○ 희		(한자)		徐 ○ 喜
②주민등록번호	-		③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소	※ 도로명 주소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑭공적요지(70자 이내, 육하원칙에 따라 핵심내용 기록)
○ 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성 * 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가
조 사 자
⑮소 속
⑯직 위(직급·계급)			⑰성 명			(인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위			성 명				직인
		210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장(기상청 각 국의 경우 국장)

※ 공적기간은 공무원은 실근무기간(휴직기간 전체 제외) 기준

※ 정부포상의 경우 세부 추천훈격(훈장, 포장, 대통령 표창, 국무총리 표창)은 공적심사위원회에서 결정할 예정이므로, “정부포상”으로 기입할 것

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 - 서술식으로 작성(개조식X) ex) - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 - 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지

[서식 3-2 : 공적조서(단체)]

공 적 조 서(단체)

① 단 체 명	법정 기관(부서)명
② 법인 번호	13 자리		③ 사업자등록번호				10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소 불가)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격				⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자~80자 이내, 육하원칙에 따라 핵심내용 기록)
○ 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성 * 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가
조 사 자
⑩ 소 속
⑪직위(직급·직급)			⑫ 성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관		직 위			성 명			직인

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장(기상청 각 국의 경우 국장)

※ 정부포상의 경우 세부 추천훈격(훈장, 포장, 대통령 표창, 국무총리 표창)은 공적심사위원회에서 결정할 예정이므로, “정부포상”으로 기입할 것

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06 ~ 2011.12	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 - 서술식으로 작성(개조식X) ex) - (O) `11.1.25부터 「1회용 컵 없는 매장」을 운영하도록 하여 연간 1,600만개의 1회용 컵을 절약함으로써 약 24억원의 비용을 절감하는데 기여하였습니다. - (X) 「1회용 컵 없는 매장」시행(`11.1.25) → 1회용 컵 연간 1,600만개 절약, 24억원 절감 - 문장 중간에서 줄바꾸기(enter키 입력) 금지

[서식 4-1 : 인사기록요약서]

인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기타

공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특정직	～ ( 년 월 일)
8) 일반직	～ ( 년 월 일)	13) 교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별정직	～ ( 년 월 일)	14) 군 인	～ ( 년 월 일)
10) 기능직	～ ( 년 월 일)	15) 군무원	～ ( 년 월 일)
11) 고용직	～ ( 년 월 일)	16) 기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월

17) 제외기간	휴직 : ～ ( 년 월 일)		직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18) 실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19) 추천훈격

20) 징계, 형벌		종 류			일 자	21) 과거포상 (모범, 총리표창 이상)		포상명			수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)						23) 확 인 자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함 년 월 일 기 관 명 : 직 인

[서식 4-2 : 이력서]

				이 력 서
				성 명	서 ○ 희 □ (※서명, 날인)			주 민 등 록 번 호
								-
				생년월일	1974년 02월 19일생 (만 39세)
	주 소			서울시 ○○구 ○○동 194-12
	소 속					직 급(직위)
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
	【학력사항】
	95	02		고등학교 졸업
	98	02		0000대학교 환경공학과 졸업
	98	02
	【이력사항】
	88	02	2년3월
	90	05
	90	06	10년0월
	99	06
	【포상기록(훈장, 포장, 장관표창 등)】 ※ 연・월・일 모두 표기
	05	02	01	행정자치부 표창
	07	01	31	국무총리 표창
	【형벌사항 등 기록】※ 연・월・일 모두 표기
	08	2	12	벌금형 100만원(음주운전)

[서식 5-1 : 정부포상 동의서]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

201  .    .

성명                (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식 5-2 : 장관 표창 동의서]

장관 표창에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 환경부장관 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 환경부 및 관련기관에서 ①공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집 보유하는 것 ②범죄경력조회 등 환경부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 환경부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 철회 및 취소 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

년    월     일

성 명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식 6 : 자체검증확인서]

자체검증확인서(단체, 임원)

포 상 명	2018년 세계기상의 날 유공			소관부서	* 추천 국 / 소속기관 / 외부기관
단 체 명
① 각종 관계법령 위반사실 확인(최근 3년간) 다음 각호의 사실에 해당하는 경우 항목별로 위반내역 및 처분내역을 작성. 다만, 처분내역에는 벌칙을 포함한다. 1. 형사처벌 등을 받은 사업장과 임원 2.「산업안전보건법」에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 임원 3.「공정거래관련법」위반 법인과 임원 4.「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업장과 사업주 등 임원 5.「국세기본법」,「관세법」,「지방세기본법」에 따라 고액․상습 체납 등으로 명단이 공개 중인 사업장과 임원 6. 「환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률」등 환경 관계 법령에 따른 환경위반 사업장과 임원 7. 기타 사회적으로 지탄을 받은 사업장과 임원(주요사실만 작성)
일자		위반내역	일자			처분내역
2015.5.8		배출허용기준초과	2015.8.10			개선명령 및 벌금 부과

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

.     .     .

작성자(후보자가 소속된 기관 담당)       직위                  성명              (서명)

확인자(후보자가 소속된 기관 담당부서장)   직위                  성명              (서명)